Gesetzliche KrankenversicherungHilfe bei Reha-Anträgen und Widersprüchen

Rund 90 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. Aufgabe der Krankenkassen ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. 

Sie sind als Arbeitnehmer oder Auszubildender Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn Ihr monatliches Bruttoeinkommen unter der Versicherungspflichtgrenze (2017 = 4.800 Euro/Monat bzw. 57.600 Euro/Jahr) oder über der Geringfügigkeitsgrenze (2017 = 450 Euro/Monat) liegt. Diese Grenze wird jährlich angepasst. Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist die weitgehende Abdeckung eines allgemeinen Lebensrisikos des Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten, die ihn finanziell überfordern würden. 

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden hauptsächlich durch Beiträge finanziert. Der aktuelle allgemeine Beitragssatz von 14,6 Prozent zur gesetzlichen Krankenversicherung wird von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen, der Arbeitnehmer übernimmt davon einen Anteil von 7,3 Prozent (zzgl. eines indivuellen Zusatzbeitrages je nach Krankenkasse) und der Arbeitgeber von 7,3 Prozent. Alle gesetzlich versicherten Mitglieder zahlen somit einen einheitlichen Prozentsatz ihres Einkommens in den gemeinsamen Gesundheitsfonds der Krankenkassen ein.

Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidaritäts- und dem Sachleistungsprinzip. Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass alle Versicherten unabhängig von ihrem Einkommen bzw. ihrer Beitragshöhe und ihren Krankheitsrisiken die medizinisch notwendigen Leistungen erhalten. Das Sachleistungsprinzip stellt die Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten sicher. 

Die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen, die von jeder gesetzlichen Krankenkasse angeboten werden, sind z.B. Vorsorgeuntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung und Verhütung von Krankheiten, auch Zahnbehandlungen, Standardimpfungen, Therapien zur Behandlung schwerer, langwieriger Krankheiten und die Behandlung von Unfällen mit anschließender Nachsorge. Psychotherapien werden im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei allen zugelassenen Therapeuten erstattet. Auch stationäre Krankenhauskosten werden erstattet. Allerdings haben Sie für stationäre Krankenhausbehandlungen einen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr zu zahlen. Bei Versicherten unter 18 Jahren entfällt dieser Anteil.

Verschreibt Ihnen Ihr Arzt Medikamente, übernimmt Ihre Krankenkasse grundsätzlich die Kosten, sofern es sich um verordnungsfähige Medikamente handelt. Auch hier haben Sie einen Eigenanteil von 10 Prozent, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro zu tragen. Als Heilmittel wird z.B. Krankengymnastik von Ihrer Krankenkasse übernommen. Sie haben jedoch einen Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten und zusätzlich 10 Euro pro Verordnung zu zahlen. Werden Ihnen Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten, also z.B. Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte in einfacher Ausführung, von Ihrem Arzt verordnet, haben Sie einen Anspruch auf Kostenübernahme durch Ihre Krankenkasse. Allerdings gelten meist Festbeträge, die die Höhe der Kostenerstattung begrenzen. Bei Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen müssen Sie einen Eigenanteil von 20 Prozent selbst übernehmen. 

Haben Sie ein oder mehrere Kinder unter zwölf Jahren, so können Sie im Krankheitsfall des Kindes jedes Jahr grundsätzlich bis zu zehn Arbeitstage zuhause bleiben, um für Ihr Kind da zu sein. Hier zahlt Ihnen die Krankenkasse ein sogenanntes Kinderkrankengeld. 

Zuzahlungen sind zu leisten

• bei verschreibungspflichtigen Arznei-, Verbands- und Hilfsmitteln,
• bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege,
• bei Fahrtkosten,
• bei stationärer Behandlung im Krankenhaus,
• bei Vorsorge und Rehabilitationsmaßnahmen,
• bei einer Soziotherapie oder Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe.

Grundsätzlich gilt, dass bei allen Leistungen eine Zuzahlung von zehn Prozent erhoben wird, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Liegen die Kosten unter fünf Euro, wird der tatsächliche Preis gezahlt.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen für Zahnersatz feste Beträge, deren Höhe abhängig vom Befund ist. Wenn Sie regelmäßig zu zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen gehen und ein Bonusheft führen, erhöht sich der übernommene Festbetrag: Bei fünf Jahren lückenloser Führung des Bonusheftes um 20 Prozent und bei zehn Jahren lückenloser Führung um 30 Prozent. 

Fahrkosten werden von der Krankenkasse nur noch in Ausnahmefällen (bei stationären Leistungen, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus, Krankentransporte und bei Fahrten zu einer ambulanten Operation im Krankenhaus oder einer vor- oder nach-stationären Krankenhausbehandlung) und nach vorheriger Genehmigung übernommen. Bei Fahrten zu einer ambulanten Krankenhausbehandlung ist zu beachten, dass diese nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse in folgenden Fällen übernommen werden:

• Fahrten zur ambulanten Dialyse
• Fahrten zur Chemo- oder Strahlentherapie (bei Krebs)
• Fahrten von Schwerbehinderten mit Merkzeichen aG, Bl oder H
• Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3, 4 oder 5

Zudem kann der behandelnde Arzt bei schweren Erkrankungen eine ambulante Fahrt anordnen.

Wurde z.B. Ihre Kur (medizinische Rehabilitation) oder Ihr Antrag auf Kostenübernahme für eine Behnadlung von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgelehnt, können Sie binnen eines Monats ab Zugang des Schreibens gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Als Mitglied des SoVD prüfen wir Ihren Bescheid und vertreten Ihre berechtigten Interessen im Widerspruchsverfahren – wenn nötig, vertreten wir Sie auch auch vor dem Sozial- oder Landessozialgericht (Klage, Berufung). Im Rahmen unserer sozialrechtlichen Beratung informieren Sie unsere Fachjuristinnen und -juristen in unseren Beratungsstellen über alle erforderlichen Schritte, um Ihr gutes Recht durchzusetzen.